Wann ist die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung möglich?

Krankenversicherungsfrei sind Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet (allgemeine JAEG 2016: 56.250 EUR). Sie können wählen, ob sie eine bisher bestehende gesetzliche Krankenversicherung freiwillig fortsetzen oder zu einer privaten Krankenversicherung (PKV) wechseln. Aber wann ist nach dem Wechsel in die private Krankenversicherung wieder eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) möglich?
Eintritt von Versicherungspflicht
Hat sich der krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer für eine PKV entschieden, ist eine Rückkehr in die GKV nur bei Wiedereintritt von Versicherungspflicht möglich.

Dies ist der Fall, wenn
1. wegen einer Minderung des Arbeitsentgelts die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht mehr überschritten wird (z. B. bei einer Arbeitszeitreduzierung) oder
2. das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt des Arbeitnehmers die zu Beginn des neuen Kalenderjahres erhöhte Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht mehr überschreitet.
Die Versicherungspflicht tritt in diesen Fällen jeweils mit dem Zeitpunkt des Unterschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze ein:
• Im 1. Fall ab dem Zeitpunkt der Entgeltminderung
• Im 2. Fall ab 1. Januar des betreffenden Kalenderjahres. Hier kann der Arbeitnehmer die eintretende Versicherungspflicht durch einen Antrag auf Befreiung verhindern.
Vorübergehende Entgeltminderung
Für die versicherungsrechtliche Beurteilung ist das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt maßgebend. Daher tritt bei nur vorübergehendem Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze wie im Falle der Kurzarbeit oder der stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben keine Versicherungspflicht ein.
Hinweis: Wann in anderen Sachverhalten ein Zeitraum als „vorübergehend“ gilt, ist gesetzlich nicht definiert und auch durch die Rechtsprechung nicht entschieden worden. Nimmt ein Arbeitnehmer z. B. die Partnerschaftsmonate in Rahmen der Elternzeit in Anspruch und übt in dieser Zeit seine Beschäftigung mit reduzierten Stundenzahl weiter aus, stellt sich die Frage, ob dies nur ein vorübergehender Zeitraum ist. Für die Entscheidung über die Krankenversicherungspflicht ist die gesetzliche Krankenkasse zuständig, die in solchen und vergleichbaren Sachverhalten kontaktiert werden sollte.
Vorausschauende Berechnung des Jahresarbeitsentgelts
Die für die versicherungsrechtliche Beurteilung erforderliche Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts erfolgt durch eine vorausschauende Berechnung. Diese bleibt für die Vergangenheit auch maßgebend, wenn sich zu einem späteren Zeitpunkt erneut Änderungen ergeben.
Beispiel:
Der 40jährige krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer ist privat krankenversichert. Er vereinbart mit seinem Arbeitgeber ab 1. März 2016 eine befristete Arbeitszeitreduzierung für zwei Jahre wegen einer familiären Pflegesituation. Dadurch verringert sich das monatliche Arbeitsentgelt von 5.000 EUR auf 3.000 EUR. Im April 2016 verstirbt der Pflegebedürftige. Der Arbeitgeber ist mit einer Beendigung der Arbeitszeitreduzierung zum 30. April 2016 einverstanden.
Beurteilung:
Ab 1. März 2016 ist eine Neuberechnung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts erforderlich. Da die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht mehr überschritten wird, tritt zum 1. März 2016 Krankenversicherungspflicht ein. Die neuerliche Veränderung zum 1. Mai 2016 wirkt sich nur für die Zukunft aus. Sie führt zur neuerlichen Versicherungsfreiheit ab 1. Januar 2017. Der Arbeitnehmer kann dann in der GKV verbleiben.
Keine Rückkehrmöglichkeit für ältere Arbeitnehmer
Ist der Arbeitnehmer zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht bereits 55 Jahre als, gelten besondere Regelungen. Eine Rückkehr in die GKV ist ausgeschlossen, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
– keine Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung in den letzten fünf Jahren
– mindestens in der Hälfte dieses Zeitraums war der Arbeitnehmer oder dessen Ehegatte
• krankenversicherungsfrei (z. B. als höherverdienender Arbeitnehmer oder als Beamter) oder
• von der Krankenversicherungspflicht befreit (z. B. nach Eintritt von Versicherungspflicht wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze) oder
• hauptberuflich selbstständig erwerbstätig
Beispiel:
Ein Arbeitnehmer, geb. am 12. März 1961, ist seit über 20 Jahren beim Arbeitgeber A beschäftigt. Seit dem 1. Januar 2010 ist er als höherverdienender Arbeitnehmer krankenversicherungsfrei und privat krankenversichert. Vom 1. April 2016 an verringert er seine wöchentliche Arbeitszeit von 40 auf 25 Stunden. Sein monatliches Arbeitsentgelt beträgt von diesem Zeitpunkt an 3.000 EUR monatlich.
Beurteilung:
Durch die Minderung des Arbeitsentgelts ab 1. April 2016 würde grundsätzlich Krankenversicherungspflicht eintreten. Zu diesem Zeitpunkt ist der Arbeitnehmer bereits 55 Jahre alt. Außerdem bestand in den letzten 5 Jahren zuvor (1. April 2011 – 31. März 2016) keine Versicherung in der GKV. In dieser Zeit war der Arbeitnehmer als höherverdienender Arbeitnehmer durchgehend krankenversicherungsfrei.
Da alle Kriterien für den Ausschluss der Versicherungspflicht am 1. April 2016 erfüllt sind, verbleibt der Arbeitnehmer auch nach der Entgeltreduzierung in der PKV. Bei einer Arbeitszeitreduzierung bereits ab 1. März 2016, wäre der Arbeitnehmer wieder in die GKV zurückgekehrt. Zu diesem Zeitpunkt hatte er das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet. Versicherungspflicht ab 1. April 2016 wäre auch eingetreten, wenn ein Wechsel aus der GKV zur PKV erst ab einem Zeitpunkt nach dem 1. April 2011 erfolgt wäre. Dann hätte in den letzten 5 Jahren zuvor noch ein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz bestanden.